●仮入校の申込み●

仮申込みを受け付けますと、当校より確認のご連絡をさせていただいた上で、申込み用紙を送付させていただきます。
申込み後、３日以内にご連絡がない場合は、恐れ入りますが当校へご連絡ください。

【ご注意】

お申込みされましても、入校できない場合がございますのでご了承ください。
英数字は半角文字でお願いします。
半角カナは使わないようにお願いします。

Ｑ 1 申込日 　西暦年（半角数字　４桁記入）
　月　日
Ｑ 2 E-mail 　
　※詳細のメールをお送りしますので必ずご記入ください
Ｑ 3 お名前 　姓　　名　
Ｑ 4 ふりがな 　姓　　名　
　（ひらがなでご記入お願いします）
Ｑ 5 性　別 　　男性　　　女性
Ｑ 6 生年月日 　西暦年（半角数字　４桁記入）
　月　日
Ｑ 7 年齢 　満歳（半角数字）
Ｑ 8 郵便番号 　　-　（半角数字）
Ｑ 9 ご住所 　
　
　建物名・号室
Ｑ 10 お電話番号 　　-　　-　
Ｑ 11 携帯電話番号 　　-　　-　
Ｑ 12 希望取得免許
　　普通車免許ＭＴ
　　普通二輪ＭＴ
　　普通車限定解除		 　　普通車免許ＡＴ
　　普通二輪ＡＴ
　　普通二輪限定解除
Ｑ 13 あなたが現在
お持ちの免許証
原　　付 　　なし 　　あり
普通二輪 　　なし 　　あり
大型二輪 　　なし 　　あり
普通ＡＴ限定 　　なし 　　あり
その他
Ｑ 14 ご職業

あなたはどのようにしてこのホームページをお知りになられましたか？
サーチエンジン(検索）
もしくは
自動車学校の
リンク集で		 　　Ｙａｈｏｏ！ 　　ｅｘｃｉｔｅ
　　Ｉｎｆｏｓｅｅｋ 　　ｇｏｏ
　　ＣＳＪ 　　ＮＴＴ　Ｄｉｒｅｃｔｒｙ
　　Ｌｉｃｏｓ 　　ＭＳＮ
　　友達から聞いて
その他

その他、ご質問などありましたらどうぞ（入校希望日など）

お疲れ様でした。「仮申込み」ボタンを押してください。